Вы здесь

Навязчивости и чистое ОКР, полезная информация о лечении.

Стивен Филлипсон (Steven Phillipson) - очень известный специалист по лечению ОКР. Говорят, эффективность проводимых им методов лечения близка к 100 %. Он успешно лечит КПТ так называемое "чисто-обсессивное" ОКР, которое считается более КПТ-устойчивым.

Далее приводится непрофессиональный перевод одной из его статей, размещенных на сайте http://www.ocdonline.com/articlesphillipson.php
Когда я попала на этот сайт, то нашла в блоге пользователя angelevich много полезной информации про ОКР и навязчивости. Там же было имя Стивена Филлипсона. По-моему классная статья, мне лично помогло.

Думая о немыслимом

С. Филлипсон
Центр когнитивно-поведенческой психотерапии

Первоначальный вариант этой статьи был опубликован в 1991 г. В то время КПТ-терапевты говорили людям с «чисто-О» формой ОКР (т.е. ОКР только с навязчивыми мыслями, без выраженных ритуалов), что, может быть, лекарства вам как-то помогут… Тогда еще не было известно эффективных методов лечения этой формы ОКР. В 1987 г. я разработал метод поведенческой терапии для лечения «чистого-О». Метод основан на технике, предложенной доктором Эдной Фоа для лечения более традиционных форм этого расстройства (например, страх перед микробами или навязчивые проверки и перепроверки). Такой подход к лечению, называемый экспозиционной терапией, предполагает добровольный контакт пациента с обстоятельствами, вызывающими навязчивый страх, и отказ от выполнения ритуальных действий, несмотря на выраженную тревогу. Адаптация ЭТ для «чистого-О» требует некоторой модификации, но, в основном, использует тот же эмпирически обоснованный подход. Вначале средний срок лечения при «чистом-О» был существенно дольше (два года), чем при традиционных формах ОКР (от шести месяцев до года). В методике, адаптированной под «чисто-О» успех достигался в 70-90 % случаев. Это уже было сравнимо с результатами, полученными Фоа. В середине 90-х годов доктор Марк Фреарстон опубликовал результаты одного из первых контролируемых испытаний методики лечения «чистого-О», очень похожей на ту, что была предложена в моей статье 1991 года. Его методика включала значительно более выраженный когнитивный компонент, по сравнению с моим подходом, который, как будет показано ниже, подразумевает акцентированную поведенческую составляющую. Когнитивная терапия при тревожных расстройствах направлена на то, чтобы помочь людям увидеть иррациональность своих страхов. Опыт моей работы с тысячами пациентов свидетельствует о том, что когнитивная составляющая не имеет такой большой значимости, как правильно проводимая поведенческая, которая направлена на взятие пугающих мыслей под контроль, а не на вскрытие их иррациональности. К настоящему времени (2004), я убедился, что при некоторых изменениях в методике, о которых будет сказано ниже, нет разницы в длительности лечения (примерно от шести до двенадцати месяцев) для людей с «чистым-О» и для тех, у кого наблюдаются как обсессии, так и компульсивное поведение.

В своем подходе я разделяю ОКР на три основные ветви: «обсессивно-компульсивная», обсессивно-компульсивная с гипертрофированным чувством ответственности и чисто обсессивное («чисто-О»). В случае «чистого-О» тревога возникает как реакция на нежелательную мысль, вторгнувшуюся в мозг. Такую атаку я называю спайком (spike). Ритуалы или компулсии при таком виде ОКР включают невидимые постороннему глазу ментальные попытки избавиться от мысли, предотвратить ее повторное появление, попытку разрешить вопрос, или предотвратить угрозу, которую эта мысль, якобы, может представлять. Следует , однако, отметить, что у большинства людей, обратившихся за лечением, наблюдается комбинация всех трех этих форм ОКР. Успешное лечение одной из них может оказать лишь минимальный эффект на другие. Если у человека имеется более чем одна форма ОКР, следует начинать лечение, фокусируясь на наблюдаемые ритуалы, поскольку от них, вообще говоря, легче избавиться, а успех в этом деле поможет проведению дальнейшей терапии.

В «чистом-О» можно выделить две части: собственно навязчивая мысль (спайк) и та умственная активность, которая направлена на попытки избежать, разрешить или «отменить» этот спайк. Это называется руминацией. Наиболее вероятно, что не сама навязчивая мысль вызывает такой отклик, а связанные с ней чувства страха и/или вины. Вот несколько примеров проявления «чистого-О».

1. Мужчина занимается сексом со своей любовницей. Внезапно, перед самым оргазмом, в его голове возникает образ его приятеля Боба. И это уже четвертый раз за этот месяц. Это приводит его в сильное замешательство, и он начинает сомневаться, не гомосексуалист ли он. В результате он начинает избегать интимной близости с женщиной, чтобы предотвратить возникновение подобных мыслей.

2. Молодая мать меняет пеленку у своего малыша. Когда она с любовью смотрит на своего ребенка, у нее внезапно возникает мысль «взять подушку и задушить его». Ее охватывает паника, и она выбегает в другую комнату, чтобы случайно не поддаться этому порыву, поскольку она считает, что раз такая мысль возникла, то она может и на самом деле сделать это.

3. Студент только что закончил разговор со своим любимым преподавателем. В течение следующих трех часов он снова и снова прокручивает весь разговор в памяти, чтобы убедиться, не сказал ли он что-нибудь, такое, что могло бы показаться обидным.

4. Мальчик, поющий в церковном хоре, взглянул на статую девы Марии, и в этот момент его мозг пронзила мысль, как будто он хочет заняться с ней сексом. Это повергает его в неописуемые мучения, которые не отпускают его, несмотря на то, что он постоянно кается об этом на исповеди и своим родителям.

5. Молодой человек замечает, что слово «самоубийство» имеет для него сильную эмоциональную окраску. Нет, он не находится в состоянии депрессии, он просто чувствует, что это слово «не должно» как-то сильно выделяться. Он вскоре замечает, что сильные эмоции вызывает не только случайная встреча с этим словом в каком-либо тексте, но даже возникновение его в его собственных мыслях. Тревогу начинают вызывать также и определенные звуки. Он начинает тратить уйму времени, погружаясь в свои мысли, пытаясь так встроить в них пугающее слово, чтобы оно утратило свое большое значение. Его мучает существование возможности того, что звуки, которые его сейчас пугают, останутся с ним навсегда и он изо всех сил пытается избавиться от их восприятия.

6. Молодая женщина испытывала сильные эмоциональные нагрузки, живя вместе с отцом, который чрезмерно ее контролировал. В 20 лет она уехала из родительского дома и почувствовала облегчение. Однако, у нее развилась навязчивость. Она решила, что все предметы, которые напоминают ей об отце, несут в себе частицу его сущности, и следовательно, от них надо избавиться. Понимая иррациональность этого, она в то же время чувствовала, что, избавляясь от всего, что связано с ним, она как бы защищается от его влияния. Ей казалось, что для того, чтобы полностью стать свободной от его влияния, она должна избавиться от всех вещей, которые напоминают о нем, и от тех вещей, которые могли быть им «инфицированы». Стремление освободиться из-под отцовского влияния стало настолько всеобъемлющим, что она стала даже избегать контактировать с письмами, приходящими от других родственников, потому что эти письма могли где-нибудь коснуться чего-то, до чего дотрагивался ее отец.

Для человека, страдающего «чистым-О», спайки порождают сильные чувства тревоги и/или вины. Умственный ритуал (руминация) - это волевые усилия, направленные на то, чтобы снизить уровень этой тревоги либо нахождением утешения, либо путем решения возникающего вопроса, либо отбрасыванием возникшей мысли. Мучительная мысль (спайк) обычно приводит к последствиям двух типов. Первое, это представление о том, что сам факт возникновения подобной мысли говорит что-то ужасное о человеке, у которого она возникла. «Должно быть, я психически ненормальный, раз я мог так подумать», или «Только нехороший человек может об этом думать». Второе, это сильный эмоциональный и физический дискомфорт, сопровождающий навязчивую мысль. Симптомы тревоги могут включать такие факторы (хотя и не ограничиваются только ими), как быстрое и сильное сердцебиение, неприятное чувство в животе, чрезмерное потоотделение, мышечную слабость, физическое и психическое напряжение. Это те симптомы, которые заставляют людей «чувствовать», что спайк представляет реальную проблему. Именно в стадии руминации мозг человека становится наиболее возбужден и расстроен. Часто человек с «чистым-О» тратит бесконечные часы, пытаясь «убежать» от этих мыслей. Стремление положить конец навязчивостям просто зашкаливает. Общее заблуждение страдающих «чистым-О» в том, что они считают, что есть какой-то способ прекратить навязчивые мысли, и что надо продолжать его искать. Если они найдут «правильный ответ», навязчивые мысли полностью исчезнут. Большинство понимают невозможность этого, но они просто не могут отказаться от таких поисков.

Прилагаемая диаграмма иллюстрирует бесконечный цикл спайков и руминации. Слева на диаграмме вы можете видеть указания на «подсознательные процессы» и на «центр тревоги». Подсознательные процессы локализованы во внешних областях мозга, в тех, которые связаны с творчеством и непрерывно обрабатывают поступающую информацию. Каждому из нас знакомо, вероятно, то чувство, когда мы пытаемся вспомнить, допустим, какое-то слово, и оно находится где-то рядом, «на кончике языка», но ускользает. В конце концов, мы прекращаем попытки его вспомнить и переходим к обычным нашим занятием. Но, спустя какое-то время, оно может неожиданно само возникнуть у нас в сознании, хотя мы думаем в тот момент совсем о другом. Я полагаю, что существует какая-то часть мозга, которая подсознательно проводит поиск значимого материала и посылает информацию в наше сознание. Люди обычно лучше воспринимают информацию, которая ассоциативно связана со значимым материалом, чем нейтральную. Например, если мы видим красный свет, мы мгновенно реагируем на него, как на предупреждение (т.е. подсознательно мы ассоциируем красный свет с опасностью). У человека с «чистым-О», страдающего от мыслей, связанных с насилием, вид ножа может вызвать спайк в виде мысли о том, что он ударяет ножом любимого человека. «Центр тревоги» (слева на диаграмме) тесно связан с «подсознательными процессами» (см. диаграмму). Эта часть мозга называется амигдалой или миндалевидным телом. При картографировании мозга были получены свидетельства того, что амигдала активизируется при эмоциональных всплесках. Амигдала может активироваться и внешними стимулами, например, если человек вдруг увидел змею в своей палатке. При панических атаках, казалось бы, случайные события могут активировать амигдалу, и тогда она шлет мозгу такого же типа сигналы. Центр тревоги ответственен за отклики типа «вступить в схватку» или «убежать». Ученые, занимающиеся изучением деятельности мозга, пришли к выводу, что амигдала доводит до сознания, что такая-то ситуация, возможно, представляет угрозу, и должна быть немедленно рассмотрена. Центр тревоги активирует психологический отклик на эмоциональную информацию, такую как быстрое сердцебиение, мятущиеся мысли или неприятное чувство в животе. Из центра тревоги информация передается в наше сознание, при этом подразумевается, что ситуация имеет важное значение. В этот момент большинство страдающих «чистым-О» и попадают в сети ОКР.

Передача информации из «подсознательных» структур мозга в «сознательные» происходит чисто рефлекторно и находится вне зоны нашего контроля. Однако, это не значит, что мы не можем на это влиять. Когда спайк достигает нашего сознания, у нас есть выбор, что делать дальше с поступившей информацией (показано двумя стрелками на диаграмме). Стрелка, направленная вверх, соответствует тому, что человек выбирает считать, что спайк имеет важный практический смысл, например: «только порочный, отвратительный тип может думать о том, что он может зарезать любимого человека». Эта стрелка отмечена надписью «инстинктивный отклик», потому что любому человеку присуще сопротивляться тому, что вызывает такие угрожающие чувства.
Инстиктивный отклик порождает сильное желание сопротивляться спайку и найти способ снизить тревогу. По предположению Альберта Эллиса (Albert Ellis, 1987, 1991) это отражает нарушение эмоционального ответа. Те титанические усилия, которые человек затрачивает на то, чтобы убежать от навязчивых мыслей или предотвратить их повторное появление (например, пряча ножи подальше), на самом деле, подкрепляет их важность для «подсознательного» мозга и, следовательно, служит топливом для ОКР-цикла. Этот процесс показан на диаграмме стрелкой, направленной к центру тревоги. На подобное указывали Везлафф, Вегнер и Ропер (Wenzlaff, Wegner and Roper, 1988), Эти авторы пришли к выводу, что попытки подавить навязчивую мысль делают ее только сильнее. Когда какая-то мысль вас нервирует, то сопротивляясь ей, вы ставите на ней маркер вашего внимания, и тем самым, увеличиваете вероятность ее повторного появления. Спайк стреляет по страдающему «чистым-О» сразу из двух стволов. Во-первых, тревогу вызывает сам факт существования такой неприятной и «извращенной» мысли. Кроме того, интенсивное неконтролируемое повторение навязчивых мыслей может создать у человека ощущение потери рассудка. Неопределенность в том, что касается психического контроля, может быть очень сильным, провоцирующим тревогу фактором.

Стрелка, направленная на диаграмме вниз, обозначает наименее вероятный отклик, но который является в то же время и наиболее терапевтически правильным. Этот, так называемый экстинкционный отклик состоит в том, чтобы, признавая наличие «плохой» мысли, не винить себя в этом. Он позволяет этой мысли существовать, несмотря на интенсивное чувство тревоги. Многие специалисты по КПТ считают, что отсутствие такого ответа – это как раз то, что отличает человека с ОКР от «нормальной» популяции. Вопреки этому, когнитивные психологи полагают, что только объяснение человеку либо иррациональности его представлений о том, что он может быть плохим, либо того, что он не может отвечать за подобные мысли, само по себе достаточно для снижения чувства тревоги. Однако, страдающие ОКР могли бы на это заметить, что, для того, чтобы психолог мог понять испытываемые ими чувства, его амигдалу следовало бы простимулировать так, чтоб он почувствовал, будто наступил конец света. Экстинкционный отклик не является рефлекторным, и он не происходит естественным образом, когда наши чувства столь обострены. Фактически он воспринимается столь неестественно потому, что прямо противоречит заложенному в нас эволюцией поведению в ситуации, когда мы сталкиваемся с тревогой. Следовательно, для пациента крайне важно понимать, что ОКР вызвана ложным срабатывание мозговых механизмов, а не иррациональной системой взглядов. Для поведенческого психолога основной вопрос не в том, как или почему эти мысли выходят из-под контроля, а что нужно делать, когда они галопируют в голове человека по восемь часов в день. И очень печально, что эта форма ОКР остается столь слабо поддающейся лечению для многих психотерапевтов. Многие врачи оказываются явно не на высоте в вопросах стратегии лечения. Сейчас большинство КПТ- психологов используют «рациональный отклик» как средство лечения «чистого-О». Хотя люди, страдающие ОКР «чувствуют» как будто с их навязчивых мыслях есть что-то рациональное, они понимают, что их реакция является явно чрезмерной. Ясно, что терапевту нет большого смысла помогать пациенту «найти доказательство» неразумности его опасений.

Перед тем, как обсуждать какая техника эффективна для лечения «чистого-О», рассмотрим что в этом случае не работает!

Техника остановки мысли, как с помощью громкого крика «Стоп!», так и с помощью щелчка резинкой не только не показана, но может даже оказаться вредной. В соответствии с тем, о чем говорилось выше, такая техника повышает чувствительность мозга к навязчивым мыслям, доводя до центра тревоги информацию о том, что со спайком связано потенциальное наказание. Теоретически это ведет у усилению спайка. Последние исследования показали, что такого рода техники неэффективны для лечения ОКР.

Хотя разоблачение умственных ритуалов при «чистом-О» выглядит заманчивым, на деле это часто приводит к поражениям. Логически переубедить ОКР невозможно. Обычно людям нравятся такие техники, поскольку терапевт фактически оказывает моральную поддержку, помогая охваченному тревогой пациенту и порой находящемуся в отчаянии, увидеть иррациональность своих мыслей. Такая техника в конечном счете может сделать пациента зависимым от того, что его терапевт считает рациональным, а что нет, и, следовательно, она не может быть эффективным методом лечения.

Другой подход к лечению подразумевает использование аналитических интерпретаций. Предполагается, что спайк имеет какой-то смысл, и пациенту нужно помочь «понять» его. Считается, что это «понимание» необходимо и достаточно для изменения ситуации к лучшему. Однако, имеющиеся сейчас результаты исследований свидетельствуют о том, что такой подход к лечению ОКР не только неэффективен, но может даже ухудшить течение этого расстройства. Тем не менее, страдающие ОКР прибегают, к сожалению, к такой терапии, поскольку в них заложено естественное стремление исследовать, понять смысл их спайков и найти решение мучающих их вопросов. Такой процесс поиска решения, чтобы снизить тревогу и внутренний дискомфорт обозначается термином руминация, и является порочной реакцией.

Сейчас, в 2004 году, когда мы имеем уже довольно много доказательств того, что техника остановки мыслей и психоанализ не эффективны для лечения ОКР, многие психологи обсуждают, есть польза, или нет от использования когнитивного подхода в дополнение к поведенческой терапии. Идея, стоящая за фундаментальным бихевиоризмом состоит в том, чтобы изменить биохимию мозга через изменение поведения. Основное предположение заключается в том, что пациенты с тревожными расстройствами не имеют нарушения в процессах мышления.
В конечном счете, противоядием при всех формах ОКР является готовность человека жить с неопределенностью и брать на себя некоторую долю риска. Это расстройство поддерживается стремлением пациента логически рассмотреть и взять под контроль все случайные, неестественные и пугающие мысли, случающиеся у него. Резкая реакция на подобные мысли происходит из-за некоторых нарушений функционирования мозга, что заставляет пациента думать, что само наличие таких мыслей эквивалентны соответствующим действиям. Попытки же человека уклониться или избавиться от них только увеличивают частоту их появления.

Известно, что когда пациент начинает заниматься ЭТ, частота появления спайков увеличивается. Человеческому мозгу свойственно сопротивляться изменениям. Обычно, если человек до начала лечения имел, скажем, несколько спайков в день, а все остальное время руминировал, пытаясь снова вернуться в «нормальное» состояние, то через некоторое время после начала лечения спайки станут гораздо чаще, но их «обсасывание» значительно сократится. Цель терапии не в том, чтобы прогнать навязчивые мысли или снизить тревогу. Хотя это утверждение и звучит странно, его нужно часто и акцентировано повторять на начальной стадии терапии. На самом деле, цель терапии состоит в том, чтобы научиться так реагировать на навязчивые мысли, чтобы его мозг мог перейти в «нормальное», менее возбудимое состояние.

Нужно объяснить пациенту, что внимание нужно направить на устранение руминаций, а не количества спайков. Качество нашей жизни определяется тем, как мы справляемся с вызовами, которые она нам посылает. Цель терапии – не реагировать на спайк. Целью не является устранение спайков как таковых. Тем не менее, в долгосрочной перспективе такая политика приведет к снижению частоты спайков и их интенсивности. Однако, так будет только тогда, когда человек станет нечувствительным к этим мыслям, благодаря тому, что он разрешит им случаться. Я часто повторяю своим пациентам «Пусть эти мысли будут. Разрешите себе иметь такие мысли». Пациент должен научиться справляться с любой мыслью, какой бы странной, неестественной, или угрожающей она не была.

Ниже приведены практические предложения по контролю над обсессиями.
Хотя исследования еще не закончены, результаты уже достаточно впечатляющие, чтобы о них говорить. Поведенческая терапия эффективна при всех формах ОКР, в той степени, в какой пациент добровольно выполняет назначенные задания. С момента опубликования первоначальной версии этой статьи в терапевтический арсенал были добавлены еще две новые эффективные техники (использование учетных карточек и охота за спайками). Я только слегка коснусь здесь этих процедур, поскольку поведенческая терапия должна выполняться под руководством опытного специалиста. Применение этой техники без подобного руководства может быть проблематичным.

1. Антидот-процедура

Спайк часто представляет собой острый вопрос или сценарий возможной катастрофы. Противоядием к руминации является такой ответ, который оставляет место неопределенности. Например, у пациента возникла мысль: «Если я сейчас не вспомню, что ел вчера на завтрак, моя мама умрет от рака!». В рамках антидот-процедуры правильным откликом будет такой, когда пациент готов принять риск того, что его мать умрет, иначе вопрос будет повторяться до бесконечности…. Рассмотрим еще пример. Пусть спайк выглядит примерно так: «Возможно, я сказал вчера своему начальнику что-то грубое..» Тогда рекомендуемый ответ будет: «Может быть, и так. Но я готов жить с этой неопределенностью, и готов принять риск, что он меня завтра уволит.» Применяя эту процедуру, нужно понимать разницу между терапевтическим откликом и руминацией. Терапевтический отклик не дает ответа на вопрос, задаваемый спайком.

2. «Пусть это будет рядом со мной»

В рамках этой техники предполагается, чтобы человек приготовил в своем сознании некий закуток для навязчивой мысли и допустил ее присутствие там, как бы в подсознании. Это значит, что на ней не сфокусировано внимание, но оно легко может быть сфокусировано. Так, например, происходит, когда мы называем свое имя или номер телефона. И как только у вас появляется такой вопрос, не бейтесь над его решением, а помещайте его в стек вашей памяти. Чем больше накапливается нерешенных вопросов, тем лучше. Принципиально важно, чтобы человек, страдающий «чистым-О», сознавал присутствие таких мыслей, но не уделял им внимания, пытаясь решить представленную ими проблему. В каждый момент времени мозг может удерживать ограниченный объем информации. Если вы намеренно перегрузите мозг, вы не лишитесь рассудка, но ваш мозг прекратит попытки разрешить эти многочисленные вопросы. Ключевым фактором успеха этой техники является доверие пациента к терапевту, который ее проводит.

3. Охота за спайками

Эта техника очень похожа на предыдущую. Пациенту предлагается специально находить спайки. Это прямо противоположно рефлекторному поведению при ОКР. Большинство страдающих ОКР отчаянно надеются, что вредные ассоциации уйдут и никогда не вернутся. Такой настрой, фактически, ведет к усилению восприимчивости мозга к этим мыслям и отягощает положение вещей.

Пример применения процедуры:
Пациента Х мучили навязчивые мысли, что он может однажды ночью убить своих жену и ребенка. Он был так напуган тем, что он может так поступить под воздействием этих мыслей, что любая выпуклость под покрывалом, или любая странная тень приводили его к мысли, что там он, возможно, спрятал нож или другое орудие предполагаемого убийства. Даже привычные вещи, лежащие не на месте, вызывали в нем чувство, что он может действовать подсознательно, и следовательно, его семья находится в опасности, из-за его возможных неконтролируемых/подсознательных действий. В рамках техники охоты за спайками, ему было назначено специально разыскивать неопределенную тень, или «загадочно расположенный» объект и собирать всевозможные свидетельства того, что мир неосознанного где-то здесь, рядом, и представляет возможную непредвиденную опасность. По прошествии двух месяцев, в течение которых пациент применял эту технику и спал рядом с кухонным ножом, острота его симптоматики снизилась примерно на 75 %.

4. «Техника капсулирования»

На начальной стадии терапии пациенту крайне трудно отказаться от руминаций. Здесь на помощь приходит следующая процедура. Пациент отводит себе специальное время, один или два раза в день, для того, чтобы руминировать (т.е. рассматривать свои навязчивые мысли с любой стороны, с какой захочется). Временные рамки назначаются жестко. Пациент говорит себе примерно следующее: «Ровно в 815 утром и ровно в 815 вечером я буду руминировать в течение 45 минут. Если навязчивая мысль возникнет в другое время суток, я отложу ее рассмотрение на один из этих выделенных промежутков.» Обычно пациенты говорят о том, что им бывает трудно заполнить все время, выделенное для руминаций. Тем не менее, каждая минута этого, специально выделенного времени должна быть потрачена на руминации, чтобы мозг привык к этим мыслям. Модификация этого метода описана в журнале поведенческой терапии и экспериментальной психиатрии. В статье, опубликованной там, рассказывается о женщине, которая десять раз в день прослушивала записанный на пленку материал, провоцирующий спайки. Примерно через пятьдесят дней такого лечения она достигла впечатляющего снижения ОКР-симптоматики.

5. Увеличьте громкость

Вместо того, чтобы пытаться убежать от навязчивой мысли, человеку, страдающему «чистым-О», рекомендуется специально вызывать у себя эти «страшные» мысли, повторяя их снова и снова. Более того, ему следует не только не заглушать предполагаемую угрозу, а даже мысленно усилить ее. Это приводит к снижению чувствительности мозга к этим спайкам, благодаря тому, что направляет в мозг сообщения, что я, мол, не только не пытаюсь убежать от этих мыслей, но настолько терпим к ним, что могу добровольно вызвать у себя еще такие же. Например, на мысль «Может быть, я сбил машиной кого-нибудь по пути на работу » правильный ответ был бы примерно таким «Я, должно быть, оставил за собой гору трупов, да и вчера, наверное, сбил полгорода. И еще я жду не дождусь вечера, когда поеду домой, чтобы убить другую половину».

6. Учетные карточки

Применение учетных карточек может быть весьма полезным для лечения людей с «чистым-О». Многие годы терапевты, проводящие КПТ, при этой форме ОКР сталкивается с трудностями, поскольку нет того объекта, к которому можно было бы проводить экспозиции. Казалось не очень понятным, как можно проводить экспозиции к мыслям типа «Я хочу убить своего ребенка», или «Я ненавижу Бога». Доктор Фоа предложила проговаривать свои навязчивые мысли в микрофон, а затем, во время сеансов ЭТ, прослушивать эти записи снова и снова, что называется, до тошноты. Возможным ограничение такой процедуры является то, что пациент привыкает к голосу из наушников, а не к содержанию записей. Кроме того, не всегда удобно иметь под рукой магнитофон, и не все люди могут позволить себе выделить по часу в день, чтобы многократно прослушивать одну и ту же запись. Для того, чтобы обойти эти проблемы, я предлагаю записывать содержание спайков на специальные карточки. На этой же карточке пациент записывает дату, силу спайка и уровень своего сопротивления этому спайку. Человек носит с собой эту карточку все время, например, в кармане. Периодически он достает ее и просматривает, обычно от шести до десяти раз в день до тех пор, пока уровень вызываемой этим спайком тревоги и сила сопротивления не опустятся до отметки 2 или ниже (по десятибалльной шкале) в течение двух дней подряд.

Иногда люди говорят, что им бывает трудно отличить, чем является тревожащая их мысль – спайком, или чем-то, имеющим реальную значимость. Можно предложить такой тест: спросите себя, возникла ли эта мысль вместе с тревогой, чувством срочности, или чувством вины. Если ответ положительный, то, в конечном счете, есть смысл считать все такие мысли проявлением ОКР и сделать ВЫБОР принять риск. Когда меня спрашивают: «А что если это не ОКР?», я отвечаю – рискните и живите с неопределенностью.
Парадигма экспозиционной терапии проста. Если мысль приносит тревогу, повернитесь к ней лицом и не поддавайтесь ей! Создайте для себя иерархическую лестницу спайков и начинайте систематическую работу, постепенно приближаясь к наиболее тревожащему из них. В какой-то момент большинство пациентов с «чистым-О» задают один и тот же вопрос: «Правильно ли я провожу терапию?».
Чтобы проиллюстрировать эту дилемму, рассмотрим такой пример. Пусть мозг говорит человеку моргнуть прямо сейчас. Возникает такая дилемма: «Если я сейчас моргну, не будет ли это значить, что я поддался спайку? Если же я запрещу себе это сейчас делать, не получится ли, что я буду препятствовать этому естественному процессу и дальше?». Как в таком случае поступить? Разумно будет принять, что все моргания в будущем будут «неправильными», что все они являются выполнением ритуала. Такой выбор подвигнет мозг на то, чтобы прекратить дебатировать этот вопрос дальше. В конечном счете, большинство людей с «чистым-О» и людей, склонных к перфекшионизму, перестанут тратить уйму времени, убеждая себя, что они лечат свое ОКР «правильно». Для того, чтобы жить в этом мире и иметь свободу выбора, нужно понять, что не на все можно найти ответ.
В этом месте опыт любого терапевта уступает желанию пациента применять лечебные процедуры. До тех пор, пока человек не настроится решительно на борьбу с ОКР, большой пользы от КПТ не будет. Часто пациенты мне говорят, что лечение не менее болезненно, чем само ОКР. Мой ответ был и остается таким, что лечение приведет вас к свету в конце тоннеля. ОКР же предлагает только страдания без конца. Если через полгода-год вы обнаружите, что мало продвинулись в нужном направлении, может быть, вам стоит взять некоторый отпуск от терапии до тех пор, пока вы не «созреете», чтобы решительно взяться за свою проблему. Опубликованные клинические данные говорят о том, что такой шаг может помочь вам настроиться повернуться лицом к своим кошмарам, вместо того, чтобы продолжать мысленно убегать от них.

Комментарии

Статья отличная. Мы с моим доктором использовали приёмы похожие на 1 и 3 методы. Реально работает!

Очень рада, что статья оказалась полезной, мне она тоже в свое помогла.