Вы здесь

Диагностические алгоритмы

Онлайн-диагностика тревожных расстройств >>

Без точного диагноза невозможно правильное лечение. Эта аксиома объясняет важность быстрой и точной диагностики и в медицине вообще, и в лечении тревожных расстройств в частности. Каким же образом установить правильный диагноз у пациента с высокой тревожностью?

В первую очередь нам понадобится современная классификация с подробным описанием диагностических критериев. Конечно же, это МКБ-10. Однако не все наши коллеги знают, что есть разные версии МКБ-10. Наиболее известной являются "Клинические описания и диагностические указания" - эта книга занимает достойное место на рабочем столе у каждого психиатра и психотерапевта. Однако существует и другая, менее распространённая, но более полная и более точная версия МКБ-10 - "Исследовательские диагностические критерии". При работе с тревожными расстройствами настоятельно рекомендуется пользоваться именно исследовательской версией МКБ-10, поскольку она не только приводит более ясные и конкретные диагностические критерии, но и включает диагнозы, которых нет в "обычной" версии МКБ-10 - например, "Генерализованное тревожное расстройство детского возраста" (F93.80).

Второй важный для диагностики момент - правильная оценка уровня тревоги вообще, безотносительно к какому-либо определённому диагнозу или состоянию. Так как для диагностики многих тревожных расстройств (F40.0, F40.1, F40.2, F41.0, F41.1, F43.0) используется один и тот же перечень симптомов тревоги, для экономии времени при постановке диагноза рекомендуется в самом начале диагностики оценить выраженность тревожного синдрома с помощью данного списка (см. страницу "Общие симптомы тревожных расстройств"). Следует учитывать, что наличие хотя бы одного симптома из первых четырёх является обязательным условием для диагноза ряда тревожных расстройств - агорафобии, социальной фобии, специфической фобии, генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства и др. Последние две группы симптомов включены в диагностику лишь двух состояний - "Генерализованного тревожного расстройства" и "Острой реакции на стресс". Кроме того, в дополнение к критериям МКБ-10 для оценки уровня тревоги можно использовать соответствующие психологические тесты.

Третий важный момент, о котором следует помнить, это принятие решения о необходимости вообще ставить какой-либо диагноз. Об этом часто забывают: если к врачу пришёл человек с какими-либо жалобами, он автоматически попадает в разряд пациентов и получает какой-то диагноз. Но это не всегда правильно. Представим, что мы и по списку симптомов тревоги, и по результатам тестов обнаружили высокий уровень тревоги - означает ли это, что у обследуемого обязательно есть тревожное расстройство? Вовсе нет! Ведь повышенный уровень тревожности может быть обнаружен и у человека, не имеющего тревожного расстройства и совершенно здорового как в психическом, так и в соматическом плане. Такие ситуации, как сдача вступительных экзаменов, дорожно-транспортные происшествия и т.п., как правило, сопровождаются повышенным уровнем тревоги - и это совершенно нормально, патологией здесь было бы скорее полное отсутствие тревоги. Поэтому следующий вопрос, на который необходимо дать ответ, звучит так: "Является ли повышенная тревожность нормальной реакцией на обычный стресс?" ("стресс" в данном случае используется в значении "стрессор" - фактор, вызывающий стресс). Если сам человек считает, что повышение тревожности обусловлено совершенно определённой стрессовой ситуацией, если эта ситуация не носит экстремального характера и если степень повышения тревоги адекватна значимости ситуации - на этот вопрос следует ответить утвердительно. Диагностика на этом останавливается. При отрицательном ответе (т.е. когда тревога не является нормальной) мы переходим к 4-му шагу.

Четвёртый шаг, в соответствии с традиционными психиатрическими стандартами диагностики, имеет своей целью исключение соматических причин тревожного синдрома. "Может ли повышение тревоги быть объяснено соматическими причинами?" - от ответа на данный вопрос зависит весь дальнейший ход диагностики. Клинические проявления панического расстройства очень похожи на симптоматику феохромоцитомы (опухоли мозгового вещества надпочечников, вырабатывающей избыточные количества адреналина и норадреналина, которые, собственно, и вызывают приступы "паники"). Проявления генерализованного тревожного расстройства иногда трудно бывает отличить от клинической картины тревожного синдрома, развивающегося при терапии тироксином (гормон щитовидной железы, назначаемый в качестве заместительной терапии пациентам с тиреоидной патологией). В то же время обнаружение истинной причины тревожного синдрома на данной стадии диагностики принципиально важно для последующего назначения адекватного лечения и выбора врача, у которого следует лечить данную патологию. Для исключения (или подтверждения) соматических заболеваний, вызывающих повышение тревоги, может понадобиться дополнительное обследование и консультация соответствующего специалиста.

Лишь после исключения соматических причин повышенного уровня тревоги мы переходим к диагностике психических расстройств в соответствии с критериями раздела F Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Но и здесь, прежде чем переходить к собственно тревожным расстройствам (разделы F0 и F1), необходимо в соответствии с дифференциально-диагностическими правилами МКБ-10 исключить два состояния, которые относятся к другим рубрикам классификации. Это диагнозы "Посттравматическое стрессовое расстройство" (F43.1) и "Обсессивно-компульсивное расстройство" (F42). Симптомы тревоги на являются обязательными для установления любого из этих диагнозов. Тем не менее, они очень часто наблюдаются в клинической картине. Более того, тревожный синдром может играть важную патогенетическую роль в развитии как посттравматического стрессового, так и обсессивно-компульсивного расстройства.

"Уровень тревоги повышается при столкновении с определёнными ситуациями или объектами?" - так звучит следующий вопрос, позволяющий разделить все тревожные расстройства на две группы в зависимости от наличия или отсутствия фобического компонента.

Если симптомы тревоги появляются и усиливаются при воздействии какого-либо внешнего по отношению к организму стимула (ситуации, человека, предмета), то верный диагноз будет относиться к рубрике F40 - тревожно-фобические расстройства, и дальнейшая диагностика будет состоять в выборе наиболее подходящего диагноза из данной рубрики. Начинать рекомендуется с агорафобии (F40.0) и социальной фобии (F40.1), поскольку агора- и социофобия являются наиболее часто встречающимися состояниями среди фобий вообще. Если ситуации, вызывающие страх, не относятся к агорафобическим или социальным, следует рассмотреть диагностические критерии специфической фобии (F40.2). При отсутствии достаточного количества критериев для постановки одного из трёх указанных выше "фобических" диагнозов можно воспользоваться т.н. "остаточными" рубриками: "Другое тревожно-фобическое расстройство" (F40.8) и "Неуточнённое фобическое расстройство" (F40.9).

В случае, когда симптомы тревоги появляются и усиливаются независимо от внешних стимулов, правильный диагноз следует искать в разделе "Другие тревожные расстройства" (F41). Прежде всего рассматриваются критерии диагностики панического расстройства (F41.0) - его симптоматика наиболее яркa. Затем - "Генерализованное тревожное расстройство" (F41.1). Эти два диагноза характеризуются, как правило, наиболее высокими уровнями тревоги. При их исключении рассматриваются сравнительно более лёгкие состояния, в первую очередь "Расстройство адаптации" (F43.2). Хотя этот диагноз не относится к собственно тревожным расстройствам, симптомы тревоги могут присутствовать как минимум в трёх разновидностях расстройств адаптации: F43.22, F43.23 и F43.25. При отсутствии любого из вышеперечисленных диагнозов рассматриваются критерии диагностики смешанных тревожных расстройств - "Смешанное тревожное и депрессивное расстройство" (F41.2) и "Другое смешанное тревожное расстройство" (F41.3). Если же и эти диагнозы не будут подтверждены, необходимо рассмотреть "остаточные" рубрики - "Другое уточнённое тревожное расстройство" (F41.8) и "Неуточнённое тревожное расстройство" (F41.9).

Использование приведенных в данной статье диагностических алгоритмов позволяет одновременно увеличить как скорость, так и точность диагностики тревожных расстройств. Онлайн-версия данных алгоритмов доступна на курсе "Диагностика тревожных расстройств".

© О.М.Радюк, 2005.